第１５号様式（第１７条第１項第６号）

年　　月　　日　　
　かずさ水道広域連合企業団
　広域連合企業長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　
かずさ水道広域連合企業団水道事業給水条例第２１条第２項第２号の規定により、次のとおり所有者を変更したのでお届けいたします。　
設 置 場 所	
市

 　番地
丁目　　　　番　　　　号	
水 栓 番 号		口径		メーター番号		
新 所 有 者	住　　所	番地
丁目　　　　番　　　　号	
	ふりがな		
	氏　　名	(※)	
	電話番号	（自宅・勤務先）　	
前 所 有 者	氏　　名	(※)	
変更の理由	（土地・建物）売買　・　相　続　・  譲　渡　・　建て替え
その他（　　　　　　　　　　　　　　　）のため	

備考　・前所有者が所在不明その他の理由により、その者の署名又は記名押印が得られないときは、これに代えて新所有者が所有権を取得したことを証する書類を添付してください。

(※)法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。

　　　・本届書に係る権利関係について、後日利害関係人等から異議の申出があっても、当企業団は、その責任を負いません。