第１２号様式（第１３条第４項）
年　　月　　日
　かずさ水道広域連合企業団
広域連合企業長　　　　　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

寄　　　　　附　　　　　願

　かずさ水道広域連合企業団特設配水管の布設に関する規程第１３条第４項の規定により特設配水管を寄附します。
記
工事名	　	
寄附施設	　	
設置場所	　	
その他