第１０号様式（第１３条第１項）
年　　月　　日
　かずさ水道広域連合企業団
広域連合企業長　　　　　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

工事しゅん工検査申請書

　かずさ水道広域連合企業団特設配水管に関する規程第１３条第１項の規定により特設配水管工事のしゅん工検査を願いたく関係書類を添えて申請します。
記
工事名	　	
工事場所	　	
着工日	年　　　月　　　日	
しゅん工日	年　　　月　　　日	
添付書類	1　しゅん工図

2　工事写真

3　出来形管理表、品質管理表

	
その他事項