第４号様式（第３条第４項）

委任状

年　　月　　日
　かずさ水道広域連合企業団
広域連合企業長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　私は、下記の者を代理人と定め、申請者施行に関する一切の権限を委任します。
記
代理人　　住所
　　　　　氏名

工事名

工事場所