第３号様式（第３条第４項）

年　　月　　日　　

　かずさ水道広域連合企業団
広域連合企業長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　　

　かずさ水道広域連合企業団特設配水管に関する規程第３条第４項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
　１　施工業者名

　２　登録番号

　３　関係書類
　　⑴　工事費内訳書
　　⑵　工事計画書
　　⑶　委任状
　　⑷　参考図書
開発計画書、水理計算書、公図の写し、求積図、
境界同意書の写し、土地使用承諾書
　　⑸　その他