別記
第１号様式（第３条第１項）
	工事番号	第号	
　かずさ水道広域連合企業団
広域連合企業長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所		
	氏名	印　	
　かずさ水道広域連合企業団水道事業給水条例第１４条第１項の規定により、次のとおり特設配水管工事を施行したいので、申請します。	
施行を必要とする理由	□　かずさ水道広域連合企業団の給水を受ける際、近くに給水可能な配水管がないため。
□　占用工事等により既設配水管及び付属施設が支障となるため。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施行方法	□　広域連合企業長施行　　　　　　□　申請者施行	
工事場所		
給水開始
希望年月日	　　　　年　　月　　日	工事完成
希望年月日	　　　　年　　月　　日	
開発許可番号年月日	指令第　　　　　号　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者名	（登録番号　　　　　）	
添付書類	名　　　　　　称	備　　　考	名　　　　　　称	備　　　考	

					
通知書送付先	郵便番号
住所・氏名又は名称		電話

番号		
※開発許可申請書の写しを添付すること。